Αμυοτροφική Πλάγια Σκλήρυνση (ALS)

Η πάθηση αυτή είναι γνωστή και ως αμυοτροφική πλάγια σκλήρυνση είναι μια προοδευτική νευροεκφυλιστική πάθηση που επηρεάζει τα νευρικά κύτταρα στον εγκέφαλο και στην σπονδυλική στήλη. Ονομάστηκε και ασθένεια του “Lou Gehrig”, επειδή το 1939 ο διάσημος παίχτης του μπέϊζμπολ, Lou Gehrig είχε προσβληθεί από αυτή την ασθένεια και αναγκάστηκε να αποσυρθεί από το άθλημα.

Η Αγγλική της ονομασία (Amyotrophic Lateral Sclerosis) προέρχεται από το στερητικό Α και την λέξη μυς και την λέξη τροφή (A-Myo-Trophic) που σημαίνει μη θρέψη των μυών. Όταν ένας μύς δεν τρέφεται τότε ατροφεί και καταστρέφεται. Η λέξη Lateral καθορίζει τις περιοχές του νωτιαίου μυελού ενός ατόμου όπου βρίσκεται μέρος των νευρικών κυττάρων που ελέγχουν τους μύες. Όταν αυτή η περιοχή καταστρέφεται, οδηγεί σε σκλήρυνση της περιοχής (Sclerosis).

Η ALS είναι μια από τις πιο κοινές νευρομυϊκές παθήσεις παγκοσμίως και μπορεί να επηρεαστούν από αυτή άνθρωποι όλων των φυλών και εθνικοτήτων. Η συχνότητα της νόσου είναι περίπου 3-8 ανά 100.000 και με κάπως μεγαλύτερη συχνότητα σε άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες (1.5:1). Η συχνότητα αυτή είναι ομοιόμορφη παγκόσμια. Η ασθένεια εμφανίζεται συνήθως στην ηλικία των 56 έως 63 ετών, και σπανίως πριν από 20 έτη ή μετά τα 74 έτη.

Οι μισοί από τους ανθρώπους με ALS ζούν τουλάχιστον τρία ή περισσότερα χρόνια μετά την διάγνωση. Είκοσι τοις εκατόν ζούν πέντε ή περισσότερα χρόνια, και δέκα τοις εκατόν θα ζήσουν περισσότερο από δέκα χρόνια.

Οι κινητικοί νευρώνες (motor neurons) που καθοδηγούν την κίνηση στέλλουν απολήξεις από τον εγκέφαλο στην σπονδυλική στήλη (οι άνω κινητικοί νευρώνες) και από την σπονδυλική στήλη στους μύες (οι κάτω κινητικοί νευρώνες) σε όλο το σώμα. Στην ALS οι νευρώνες πεθαίνουν (καταστρέφονται) και έτσι δεν μπορούν ποια να στείλουν παλμούς (ερεθίσματα) στις μυϊκές ίνες που κανονικά θα είχαν σαν αποτέλεσμα την κίνηση των μυών. Σταδιακά η ικανότητα του εγκεφάλου να προκαλέσει και να ελέγξει την κίνηση των μυών χάνεται και οδηγεί σε έλλειψη ελέγχου των κινήσεων των μυών, προκαλώντας αδυναμία των μυών και την ατροφία τους σε όλο το σώμα. Ο ασθενής στο τελικό στάδιο της ασθένειας μπορεί να παραλύσει τελείως.

Εφόσον η ALS πρωταρχικά προσβάλει τους νευρώνες της κίνησης, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων της ασθένειας δεν επηρεάζει το μυαλό του ασθενή, την προσωπικότητα, την εξυπνάδα ή την μνήμη του. Ούτε επίσης επηρεάζει την όραση, όσφρηση, ακοή ή την αφή.

Αν και η ALS δεν έχει πλήρως κατανοηθεί, τα τελευταία χρόνια έχουν φέρει πολύ περισσότερη επιστημονική κατανόηση όσο αφορά την φυσιολογία της πάθησης.

Υπάρχουν δύο κύριες κατηγοριοποιήσεις της ALS:

Σποραδική – Η πιο συχνή μορφή της ALS που καλύπτει το 90 με 95% όλων των περιπτώσεων. Μπορεί να επηρεάσει τον καθένα, όπουδήποτε. Οι πλειοψηφία των ασθενών με σποραδική ALS δεν παρουσιάζουν οικογενειακό ιστορικό με ALS και παρουσιάζονται σαν μεμονωμένες περιπτώσεις .

Οικογενειακή – Παρατηρείται περισσότερο από μια φορά στην ίδια οικογένεια και αποτελεί ένα πολύ μικρό μέρος των περιπτώσεων μεταξύ 5 με 10% όλων των περιστατικών. Οικογενειακή (Familial ALS ή FALS) σημαίνει ότι η ALS κληρονομείται. Σε αυτές τις οικογένειες, υπάρχει πιθανότητα 50% όπως κάθε απόγονος να κληρονομήσει την μετάλλαξη του γονιδίου και μπορεί να αναπτύξει την πάθηση. Οι ασθενείς με FALS έχουν συνήθως ένα δεύτερο στενό συγγενικό πρόσωπο με ALS.

Σήμερα το καλύτερο εργαλείο για τον διαχωρισμό μεταξύ της σποραδικής ALS και της FALS, είναι το ιστορικό της οικογένειας. Ένας νευρολόγος ή γενετιστής θα ρωτήσει αν κάποιος άλλος είχε ποτέ διαγνωστεί με ALS και αν κάποιος άλλος στην οικογένεια είχε προβλήματα με το βάδισμα ή την ομιλία. Αν ναι, πιθανόν να ρωτήσει επιπρόσθετες ερωτήσεις για να δει αν τα προβλήματα υγείας του ασθενή έχουν σχέση με την ALS, ή ένα άλλο αριθμό παραγόντων.

Συμπτώματα και εξέλιξη της ALS

Τα συμπτώματα της ALS μπορούν να είναι όμοια με αυτά πολλών άλλων, περισσότερο θεραπεύσιμων ασθενειών ή παθήσεων. Σε μερικές περιπτώσεις, τα συμπτώματα εμφανίζονται σε ένα από τα πόδια και οι ασθενείς παρουσιάζουν δυσκολίες στο βάδισμα ή τρέξιμο. Άλλοι ασθενείς παρουσιάζουν πρώτα συμπτώματα της πάθησης στα χέρια ή τα μπράτσα, όπως δυσκολία με απλές δεξιότητες όπως το κούμπωμα ενός κουμπιού στο πουκάμισο, στο γράψιμο, ή απλά στο γύρισμα ενός κλειδιού στην κλειδαριά. Τα μπράτσα αρχίζουν να φαίνονται “λεπτότερα” καθώς οι μύες ατροφούν. Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι επίσης αυξημένα σάλια λόγω δυσκολίας στη κατάποση και η ομιλία με την μύτη.

Ανεξάρτητα από το μέρος του σώματος που επηρεάζεται πρώτο, οι μυϊκή αδυναμία και ατροφία εξαπλώνεται και σε άλλα μέρη του σώματος όπως προχωρά οι πάθηση.

Σε ένα δεύτερο στάδιο, οι ασθενείς έχουν αυξανόμενα προβλήματα με την κίνηση τους, την κατάποση (δυσφαγία) και την ομιλία ή τη προφορά λέξεων (δυσαρθρία). Τα συμπτώματα της εμπλοκής των άνω κινητικών νευρώνων που ελέγχουν την κίνηση, περιλαμβάνουν την σύσφιξη και την ακαμψία των μυών (σπαστικότητα - spasticity) και υπερβολή των ανακλαστικών (hyperreflexia) περιλαμβανομένου του υπερβολικού λόξιγκα. Μια ανωμαλία στα ανακλαστικά που ονομάζεται ένδειξη Babinski (το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού γυρίζει προς τα πάνω όταν το πέλμα του ποδιού δέχεται κάποιο ερέθισμα), επίσης καταδεικνύει καταστροφή των άνω κινητικών νευρώνων που ελέγχουν την κίνηση.

Σε ένα τελικό στάδιο οι ασθενείς δεν μπορούν να σταθούν ή να περπατήσουν, να σηκωθούν ή να ξαπλώσουν στο κρεβάτι μόνοι τους, ή να χρησιμοποιήσουν τα πόδια και τα χέρια τους. Δυσκολίες στην κατάποση και την μάσηση, παρεμποδίζουν την ικανότητα του ασθενή να φάει κανονικά και αυξάνει τον κίνδυνο πνιγμού. Η διατήρηση του βάρους σε κανονικά επίπεδα μπορεί να γίνει ένα πρόβλημα.

Επίσης, καθώς οι μύες του διαφράγματος αδυνατίζουν, η ζωτική χωρητικότητα και η πίεση εισπνοής εξασθενούν. Έτσι είναι αναγκαία η μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής με BiPAP, κατ’ αρχάς κατά την διάρκεια της νύκτας και αργότερα κατά την διάρκεια της μέρας επίσης.

Οι περισσότεροι με ALS πεθαίνουν λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας ή πνευμονίας λόγω παράλυσης των αναπνευστικών μυών.

Η σειρά εμφάνισης των συμπτωμάτων και η ταχύτητα εξέλιξης της πάθησης κυμαίνεται από άτομο σε άτομο.

Ποιά είναι τα αίτια της ALS;

Τα αίτια που προκαλούν την ALS είναι άγνωστα. Ένα σημαντικό βήμα προς την απάντηση σε αυτή την ερώτηση έγινε το 1993 όταν οι επιστήμονες ανακάλυψαν ότι μεταλλάξεις στο γονίδιο που παράγει την υπεροξειδική δυσμουτάση (Cu/Zn superoxide dismutase (SOD1) σχετίζεται άμεσα με την κληρονομική μορφή της ALS. Αυτό το ένζυμο είναι ένα δυνατό αντι-οξειδωτικό που προστατεύει το σώμα από την ζημιά που προκαλεί το υπεροξειδιο, μια τοξική ελευθέρων ρίζα οξυγόνου (free radical). Τα free redicals είναι μόρια υψηλής ενέργειας που παράγονται από τα κύτταρα κατά την διάρκεια του κανονικού μεταβολισμού. Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου μπορεί να συσσωρευτούν και να προκαλέσουν ζημιά στο DNA και τις πρωτεϊνες μέσα στα κύτταρα. Αν και ακόμα δεν είναι καθαρό το πώς η μετάλλαξη στο γονίδιο SOD1 οδηγεί στην καταστροφή των κινητικών νευρώνων, οι ερευνητές θεωρούν ότι μια συσσώρευση των ελευθέρων ρίζα οξυγόνου μπορεί να προκληθεί από την λανθασμένη λειτουργία αυτού του γονιδίου.

Επίσης, μελέτες έχουν επικεντρωθεί στον ρόλο του γλουταμικού οξέως (glutamate) στην καταστροφή των κινητικών νευρώνων. Το γλουταμικό οξύ είναι ένας από τους χημικούς μεταφορείς σημάτων ή νευροδιαβιβαστές στον εγκέφαλο. Οι επιστήμονες έχουν ανακαλύψει ότι, σε σχέση με τους υγιείς ανθρώπους, οι ασθενείς με ALS έχουν αυξημένα επίπεδα γλουταμικού οξέως στον ορό του αίματος και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Εργαστηριακές έρευνες έχουν δείξει ότι οι νευρώνες αρχίζουν να πεθαίνουν όταν εκτίθενται για μεγάλες περιόδους σε αυξημένες ποσότητες γλουταμικού οξέως (excitotoxicity). Τώρα, οι επιστήμονες προσπαθούν να κατανοήσουν τους μηχανισμούς που οδηγούν στην συσσώρευση αχρείαστου γλουταμικού οξέως στο εγκεφαλονωτιαίο και στου νευρικούς ιστούς και πώς αυτή η διαταραχή μπορεί να συμβάλει στην εξέλιξη της ALS. 

Οι αυτοάνοσες αντιδράσεις του ανοσοποιητικού συστήματος που προκαλούνται όταν το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στα κύτταρα του σώματος, έχει θεωρηθεί σαν ένας πιθανός παράγοντας που μπορεί να συμβάλει στην καταστροφή των νεύρων κίνησης στην ALS. Μερικοί επιστήμονες υποστηρίζουν ότι τα αυτό-αντισώματα μπορούν άμεσα ή έμμεσα να μειώσουν την λειτουργία των κινητικών νευρώνων, παρεμβαίνοντας στην μετάδοση των σημάτων μεταξύ του εγκεφάλου και των μυών. 

Τρόποι διάγνωσης της ALS

Η διάγνωση της ALS, κυρίως βασίζεται στα συμπτώματα και σημεία που ένας γιατρός παρατηρεί στον ασθενή και σε μια σειρά από ελέγχους για τον αποκλεισμό άλλων ασθενειών. Οι γιατροί λαμβάνουν ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό του ασθενή και συνήθως διενεργούν μια νευρολογική εξέταση ανά τακτά χρονικά διαστήματα για να αξιολογήσουν αν συμπτώματα όπως μυϊκή αδυναμία, ατροφία των μυών, ακαμψία και σπαστικότητα (spasticity) σταδιακά χειροτερεύουν.

Για να διαγνωστεί κάποιες με ALS, πρέπει να παρουσιάσει συμπτώματα και σημεία καταστροφής των άνω και κάτω νεύρων κίνησης που δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλες αιτίες. Η διάγνωση πρέπει να γίνει από έμπειρο νευρολόγο και βασίζεται στη κλινική εικόνα και σε διάφορες εργαστηριακές εξετάσεις. Βασική είναι η εξέταση με ηλεκτρομυογράφημα η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για έντονη και συνεχή απονεύρωση των μυών σε διάφορα μέρη του σώματος. Πρέπει ταυτόχρονα να αποκλεισθούν άλλες αιτίες όπως κινητικές νευροπάθειες ή μυοπάθειες.

Συνήθως χρειάζεται απεικόνιση του αυχενικού σπονδύλου ή/και του εγκεφάλου για αποκλεισμό άλλων αιτιών όπως σπονδυλική στένωση ή άλλες ασθένειες στο στέλεχος του εγκεφάλου ή και στο νωτιαίο μυελό. Επίσης διάφορες αναλύσεις αίματος είναι αναγκαίες για αποκλεισμό άλλων ασθενειών που προκαλούν παρόμοια νευρολογικά συμπτώματα.

Ένας έλεγχος που μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση της ALS, είναι το ηλεκτρομυογράφημα (electromyography – EMG), μια ειδική τεχνική που μπορεί να καταγράψει την ηλεκτρική δραστηριότητα στους μύες. Συγκεκριμένα ευρήματα από το EMG μπορούν να υποστηρίξουν την διάγνωση της ALS.

Ένα άλλος συνηθισμένος έλεγχος, είναι το νευρογράφημα (nerve conduction velocity (NCV). Συγκεκριμένες ανωμαλίες στα αποτελέσματα της εξέτασης NCV, μπορεί να υποδεικνύουν , για παράδειγμα, ότι ο ασθενής έχει κάποιο είδος περιφερειακής νευροπάθειας (ζημιές στα περιφερειακά νεύρα) ή μυοπάθεια (πάθηση των μυών) αντί ALS. Ο γιατρός μπορεί να ζητήσει να γίνει μαγνητική τομογραφία (MRI - Magnetic resonance imaging), μια μη επεμβατική διαδικασία που χρησιμοποιεί μαγνητικό πεδίο για να δώσει λεπτομερείς εικόνες του εγκεφάλου και της σπονδυλικής στήλης. Αν και αυτές οι εξετάσεις μαγνητικής τομογραφίας είναι συνήθως κανονικές σε ασθενείς με ALS, μπορούν αν αναδείξουν άλλες αιτίες που προκαλούν τα συμπτώματα, όπως όγκοι στην σπονδυλική στήλη, πολλαπλή σκλήρυνση, , δισκοπάθεια ή/και αρθροπάθεια στον αυχένα, και σπάνια συριγγομυελία (συσσώρευση υγρού μέσα στο νωτιαίο μυελό).

Βασιζόμενος στα συμπτώματα του ασθενή και στα ευρήματα την κλινική εξέταση και από τις εργαστηριακές εξετάσεις, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει αναλύσεις αίματος και ούρων για να αποκλείσει την πιθανότητα άλλων ασθενειών. Σε μερικές περιπτώσεις, για παράδειγμα, αν ο γιατρός υποπτεύεται ότι ο ασθενής πάσχει από μυοπάθεια αντί από ALS, θα ζητήσει την διενέργεια βιοψίας μυός.

Αντιμετώπιση της ALS

Παρά τις έντονες προσπάθειες σε ερευνητικό επίπεδο δεν έχει βρεθεί ακόμα αποτελεσματική θεραπεία για την ασθένεια των κινητικών νευρώνων και η κλινική αντιμετώπιση της παραμένει συμπτωματική. Λόγω της φύσεως της ασθένειας είναι αναγκαία η παρακολούθηση και φροντίδα του ασθενούς από πολυθεματική ομάδα με επικεφαλής έμπειρο νευρολόγο. Η ομάδα αυτή πρέπει να περιλαμβάνει φυσιοθεραπευτή, λογοθεραπευτή, διαιτολόγο, ψυχολόγο, κοινωνικό λειτουργό, πνευμονολόγο, και έμπειρο νοσηλευτικό προσωπικό.

Φαρμακευτική αγωγή: Το μοναδικό φάρμακο που βάση των μελετών που έγιναν μπορεί να επιβραδύνει κατά μερικούς μήνες την εξέλιξη της νόσου είναι το Riluzole (Rilutek©) και συνιστάται για όλους τους ασθενείς. Κλινικές δοκιμές σε ασθενείς με ALS, κατέδειξαν ότι το Rilutek® επεκτείνει τον χρόνο διαβίωσης για αρκετούς μήνες και μεγαλώνει τον χρόνο μέχρι που οι ασθενείς να χρειάζονται μηχανική υποβοήθηση της αναπνοής. Δεν αναστρέφει την καταστροφή που έχει ήδη γίνει στους νευρώνες κίνησης και οι ασθενείς που λαμβάνουν το σκεύασμα, θα πρέπει να παρακολουθούνται για τυχόν ζημιές στο συκώτι και άλλες πιθανές παρενέργειες.

Υπάρχουν επίσης και κάποια άλλα φάρμακα που βρίσκονται στην φάση των κλινικών δοκιμών και που υπόσχονται θεραπεία.

Σε ασθενείς με αυξημένο τόνο μυών (σπαστικότητα) μπορούν να δοθούν συμπτωματικά φάρμακα όπως Baclofen ή Tizanidine (Sirdalud©). Υπάρχουν επίσης φάρμακα που μπορεί να ανακουφίσουν κράμπες ή πόνους.

Φυσιοθεραπεία: Αυτή είναι πρωτίστης σημασίας και πρέπει να γίνεται συστηματικά από έμπειρους φυσιοθεραπευτές. Στόχος της είναι η διατήρηση όσο είναι δυνατό της μυϊκής δύναμης, και γενικά της κινητικής λειτουργίας του σώματος, καθώς και μείωση άλλων συμπτωμάτων όπως πόνος ή σπαστικότητα. Απαλές αερόβιες ασκήσεις όπως το βάδισμα, το κολύμπι και η ποδηλασία σε ποδήλατο γυμναστηρίου, μπορούν να συσφίξουν τους μύες που δεν επηρεάστηκαν από την ασθένεια, να βελτιώσουν την υγεία της καρδιάς και των αγγείων και να βοηθήσουν τους ασθενείς να καταπολεμήσουν την αδυναμία και την κατάθλιψη.

Λογοθεραπεία: Πολλοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν δυσκολίες στη κατάποση ή στην ομιλία λόγω της αδυναμίας των μυών. Αυτά τα προβλήματα πρέπει να αντιμετωπισθούν με τη καθοδήγηση έμπειρου λογοθεραπευτή. Πρέπει να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα ανάλογα με το βαθμό της δυσκολίας στη κατάποση έτσι ώστε να μην γίνει επικύνδυνη για τον ασθενή. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικά μέσα για υποβοήθηση της επικοινωνίας όταν χρειαστεί.

Διατροφική παρακολούθηση και υποστήριξη: Σε συνδυασμό με λογοθεραπεία, ο ασθενής πρέπει επίσης να αξιολογηθεί από διαιτολόγο για να διαπιστωθεί αν μπορεί να λαμβάνει την απαραίτητη διατροφή. Σε περιπτώσεις σοβαρής δυσκολίας στη κατάποση και απώλειας βάρους, η γενική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να βελτιωθεί με διαιτιτική υποστήριξη με τη χρήση γαστροστομής.

Αναπνευστική παρακολούθηση και υποστήριξη: Αναπνευστική δυσλειτουργία είναι ένα από το κυριότερα προβλήματα που μπορεί να αντιμετωπίσει ο ασθενής με νόσο του κινητικού νευρώνα, λόγω αδυναμίας των αναπνευστικών μυών. Χρειάζεται τακτική παρακολούθηση και αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας από πνευμονολόγο. Σε περιπτώσεις που υπάρχει σημαντική μείωση της (κούραση, δύσπνοια, δυσκολίες ύπνου, κλπ), μπορεί να δοκιμασθεί η μη-επεμβατική υποστήριξη με μηχάνημα BiPAP (bilevel positive airway pressure – BiBAP) που εφαρμόζεται με μάσκα για όσες ώρες επιθυμεί ο ασθενής.

Όταν οι μύες που ελέγχουν την αναπνοή, δεν είναι πλέον σε θέση να διατηρούν ικανοποιητικά επίπεδα οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα, τότε αυτές οι συσκευές χρησιμοποιούνται καθ’ όλο το εικοσιτετράωρο. Η επιλογή επεμβατικής αναπνευστικής υποστήριξης με αναπνευστήρα μέσω τραχεοτομής πρέπει να συζητηθεί αλλά εναπόκειται στον ίδιο τον ασθενή να αποφασίσει αν την επιθυμεί.

Κοινωνικά θέματα: Σε όλα τα στάδια της ασθένειας είναι σημαντική η στήριξη του ασθενούς καθώς και των οικείων προσώπων από ψυχολόγο. Τα διάφορα κοινωνικά, εργασιακά, και οικονομικά προβλήματα που προκύπτουν με μια τέτοια ασθένεια μπορούν να αντιμετωπισθούν με τη καθοδήγηση ενός κοινωνικού λειτουργού.

 

ΠΗΓΗ:www.mdacyprus.org