• Αθήνα 11854 Λεωφ. Κωνσταντινουπόλεως 38
  • (+30) 210 34 13 400 Δευτέρα - Παρασκευή: 9:00 πμ - 5:00 μμ

Διάγνωση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης στα παιδιά

Ασφαλής τρόπος χωρίς ακτινοβολία.

Τι είναι η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση;

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΥΠ), είναι μία σοβαρή πάθηση και αποτελεί τη συχνότερη αιτία πρόκλησης ουρολοιμώξεων στα νεογνά και τα βρέφη στο 33% περίπου των περιπτώσεων. Εμφανίζεται στο 0,4-1,8% περίπου των παιδιών, αλλά η συχνότητά της αυξάνεται στο 30-50% των παιδιών με εμπύρετη ουρολοίμωξη. Συνήθως ανακαλύπτεται κατά τον έλεγχο που ακολουθεί μια ουρολοίμωξη ή μετά τον έλεγχο από το υπερηχογράφημα που γίνεται αμέσως μετά τη γέννηση, όταν έχει παρατηρηθεί διάταση της πυέλου του νεφρού στο προγεννητικό υπερηχογράφημα μετά την 27η εβδομάδα κύησης. Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, απαντάται συχνότερα στα κορίτσια από ότι στα αγόρια, με μία αναλογία 10:1. Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και οι λοιμώξεις του ουροποιητικού ευθύνονται για το 30-50% των τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας στους παιδιατρικούς ασθενείς και στο 20% του τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας στους ενήλικες

Στα φυσιολογικά άτομα τα ούρα κατεβαίνουν εύκολα από τους νεφρούς στην ουροδόχο κύστη μέσω των ουρητήρων, επειδή η πίεση μέσα στην ουροδόχο κύστη είναι χαμηλή, και όταν το άτομο ουρεί η ουροδόχος κύστη συσπάται και η πίεση αυξάνεται για να μπορέσουν να αποβληθούν τα ούρα. Κατά την ούρηση το τελικό τμήμα των ουρητήρων συμπιέζεται και έτσι εμποδίζεται η παλινδρόμηση των ούρων προς τους νεφρούς.

Στα παιδιά που πάσχουν από κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση υπάρχει μια ανεπάρκεια του μηχανισμού του τελικού τμήματος του ουρητήρα (κυστεοουρητηρική συμβολή) και έτσι, όταν ουρούν , μια μικρότερη ή μεγαλύτερη ποσότητα ούρων επιστρέφει στους νεφρούς. Επειδή τα ούρα που επιστρέφουν στους νεφρούς έχουν μικρόβια, στα παιδιά αυτά εμφανίζεται λοίμωξη των νεφρών, που εκδηλώνεται κυρίως με υψηλό πυρετό, αλλά και συχνουρία, τσούξιμο στην ούρηση και άλλα συμπτώματα.

 

Αίτια που προκαλούν την παλινδρόμηση

Τα αίτια που προκαλούν την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση διακρίνονται σε πρωτοπαθή- ατελής ανάπτυξη της κυστεοουηρητρικής συμβολής-και επίκτητα-και σε δευτεροπαθή λόγω ούρησης υψηλών πιέσεων, ή ανωμαλίας κυστεοουρητηρικής συμβολής λόγω παρουσίας παραουρητηρικού εκκολπώματος, διπλασιασμού ουρητήρων ή λόγω ουρητηροκήλης, λόγω απόφραξης εξόδου ουροδόχου από βαλβίδες ουρήθρας, ή από στένωση της ουρήθρας όπως π.χ. από πολύποδες.

Πως γίνεται η διάγνωση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης;

Για την διάγνωσή της χρησιμοποιούνται δύο απεικονιστικές μέθοδοι: η ακτινοσκοπική κυστεοουρηθρογραφία και η ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία(4). Η πρώτη έχει το πλεονέκτημα της λεπτομερούς ανατομικής απεικόνισης και της δυνατότητας ταξινόμησης της παλινδρόμησης σε πέντε βαθμούς σύμφωνα με την κατάταξη της Διεθνούς Επιτροπής Ταξινόμησης της ΚΟΥΠ, ενώ η δεύτερη υπερτερεί από την άποψη της μικρότερης ακτινοβολίας κυρίως στα ευαίσθητα γεννητικά όργανα που γειτνιάζουν με την ουροδόχο κύστη, μειονεκτεί όμως ως προς το ότι δεν μας δίνει λεπτομερείς πληροφορίες για την ανατομία και τον βαθμό της παλινδρόμησης.

Τα τελευταία 15 χρόνια έχει αναπτυχθεί η υπερηχογραφική κυστεογραφία, μία μέθοδος διάγνωσης της ΚΟΥΠ χωρίς ακτινοβολία, με τη χρήση υπερήχων και ειδικής σκιαγραφικής ουσίας, δηλαδή ηχοανακλαστικής ουσίας που περιέχει μικροφυσαλίδες. Η υπερηχογραφική κυστεογραφία (γνωστή στην Αγγλόφωνη βιβλιογραφία ως VoidingUrosonography -  VUS) σε πολλές περιπτώσεις έχει υποκαταστήσει τις κλασσικές μεθόδους, δηλαδή την ακτινοσκοπική κυστεοουρηθρογραφία και την ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία.

 

Πώς γίνεται η υπερηχογραφική κυστεογραφία;

Καταρχήν γίνεται υπερηχογράφημα νεφρών, ουρητήρων, κύστεως, για να διερευνηθεί αν υπάρχει κάποια συγγενής ανωμαλία του ουροποιητικού συστήματος. Στη συνέχεια γεμίζουμε, μέσω ενός καθετήρα την ουροόδοχο κύστη του νεογνού ή του παιδιού με φυσιολογικό ορό όπου μέσα υπάρχει η ενισχυτική ουσία και παρακολουθείται κατά την ούρηση, πάντα υπερηχογραφικά, εάν υπάρχει παλινδρόμηση του φαρμάκου (των μικροφυσαλίδων) στους ουρητήρες ή και τους νεφρούς. Η παρουσία των μικροφυσαλίδων αυτών στους ουρητήρες και τους νεφρούς θα μας δείξει την κυστεοουηρητική παλινδρόμηση και το βαθμό αυτής σύμφωνα με την κατάταξη της ΚΟΥΠ.

Πάντα ο έλεγχος αυτός γίνεται αφού εργαστηριακά έχει τεκμηριωθεί ότι το παιδί δεν πάσχει από ουρολοίμωξη και αφού έχει πάρει προφυλακτική αντιβίωση.

Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της υπερηχογραφικής κυστεογραφίας έναντι των άλλων δύο μεθόδων είναι ότι στερείται παντελώς ιονίζουσας ακτινοβολίας, ενώ τόσο η ραδιοϊσοτοπική όσο, κυρίως, η ακτινοσκοπική εμπεριέχουν τους κινδύνους από την ακτινοβόληση των ωοθηκών και των όρχεων και επομένως από αυτήν την άποψη είναι τελείως ασφαλής.

 

 

Η σύγχρονη τάση διεθνώς είναι να εφαρμόζεται η μεγαλύτερη δυνατή ακτινοπροστασία, ιδίως στην παιδική ηλικία. Υπάρχει μία εκτεταμένη καμπάνια τόσο στην ιατρική κοινότητα όσο και στην ευρύτερη κοινωνία κυρίως στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής αλλά και στην Ευρώπη που ονομάζεται ‘’imagegently’’ και αφορά στην όσο το δυνατόν μικρότερη έκθεση του πληθυσμού και κυρίως των παιδιών στην ακτινοβολία (www.imagegently.org).

Γι΄αυτό και ο πλέον αποτελεσματικός και  πλήρης τρόπος ακτινοπροστασίας είναι η αποφυγή της ακτινοβολίας,  επιλέγοντας μεθόδους που στερούνται ακτινοβολίας και τέτοιες είναι οι υπέρηχοι. Μάλιστα μετά την πρόσφατη ανάπτυξη τεχνικών υπερήχων με λογισμικά εξειδικευμένα αποκλειστικά σε σκιαγραφικά δεύτερης γενιάς με χαμηλό μηχανικό δείκτη,  αυξήθηκε περαιτέρω η αξιοπιστία της μεθόδου και έγινε ευκολότερη από τεχνική άποψη η υπερηχογραφική ανάδειξη της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.

Σε μία μετα-ανάλυση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας όσον αφορά την διαγνωστική ακρίβεια της υπερηχογραφικής κυστεογραφίας, που περιλαμβάνει περισσότερα από 2500 παιδιά στα οποία έγινε συγκριτική εξέταση ταυτόχρονα με την ακτινοσκοπική ή την ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία, φάνηκε ότι η υπερηχογραφική κυστεογραφία είναι μία αξιόπιστη και ασφαλής μέθοδος για την ανάδειξη της ΚΟΥΠ και της ανατομίας της ουρήθρας και μπορεί να υποκαταστήσει τις κλασσικές μεθόδους έχοντας το μέγιστο πλεονέκτημα της παντελούς έλλειψης ακτινοβολίας.

 

Μετά τη διάγνωση ποιά είναι η θεραπεία;

Ανάλογα με το στάδιο της παλινδρόμησης υπάρχει η συντηρητική θεραπεία και η χειρουργική πάντα και σε σχέση με την ηλικία του παιδιού.

Βέβαια όπως σε όλες τις ασθένειες το σημαντικότερο είναι η πρώιμη διάγνωση, με το λιγότερο επεμβατικό και πιο ασφαλή τρόπο καθώς και με τη λιγότερη ακτινοβολία.

Ανδριανάκη Αικατερίνη

Ιατρός Ακτινολόγος

Μέλος δικτύου iatrica

Βιβλιογραφία:

  • Darge K (2008) Voiding urosonography with US contrast agents for the diagnosis of vesicoureteric reflux in children. II. Comparison with radiological examinations. Pediatr Radiol 38:54-63; quiz 126-127.
  • Papadopoulou F, Anthopoulou A, Siomou E, et al. (2009) Harmonic voiding urosonography with a second-generation contrast agent for the diagnosis of vesicoureteral reflux. Pediatr Radiol 39:239-244.
  • Papadopoulou F, Ntoulia A, Siomou E, Darge K. (2014) Contrast-enhanced voiding urosonography with intravesical administration of a second-generation ultrasound contrast agent for diagnosis of vesicoureteral reflux: prospective evaluation of contrast safety in 1010 children. Pediatr Radiol DOI 10.1007/s00247-013-2832-9