Κοιλιοκάκη

Η νόσος οφείλεται στη δράση της γλουτένης, ενός πρωτεϊνικού συστα­τικού που περιέχεται στο σιτάρι, τη σίκαλη, το κριθάρι και τη βρώμη. Στην αιτιοπαθογένεια της νόσου εμπλέκο­νται διάφοροι γενετικοί και περιβαλ­λοντικοί παράγοντες, συνεπικουρού­μενοι από ποικίλους ανοσολογικούς. Η νόσος εκδηλώνεται σε συγγενείς 1ου βαθμού σε ποσοστό 8-18%.

Η υπέρμετρη ανοσολογική απάντη­ση που παρατηρείται είναι χυμικού και κυτταρικού τύπου και χαρακτη­ρίζεται από την παρουσία αυτοαντι-σωμάτων κατά των συστατικών του συνδετικού ιστού, όπως ενδομυίου (ΕΜΑ) και ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTG). Από τους περιβαλλο­ντικούς παράγοντες ενοχοποιείται η πρότερη έκθεση του ασθενούς στον αδενοιό type12

Επιπολασμός

Η κοιλιοκάκη αποτελεί αρκετά συχνή νόσο και ο επιπολασμός της κυμαί­νεται μεταξύ 1:130 και 1:300 στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες. Όσον αφορά στην Ελλάδα, χωρίς να υπάρχουν επίσημα στατιστικά δεδομένα, επικρατεί η άποψη ότι ακολου­θεί τους Βορειοευρωπαίους.

Κλινικές εκδηλώσεις

Τα συμπτώματα συχνά ξεκινούν στην παιδική ηλικία και η συνοδός δυσαπορρόφηση έχει σαν αποτέλεσμα το χαμηλό ανάστημα και την καθυστέ­ρηση της εφηβείας. Σε παιδική ηλικία και άνω των 2 ετών η συνηθέστερη εκδήλωση της νόσου είναι οι διαρρο­ϊκές κενώσεις.

Το 20% των περιπτώσεων εκδηλώνε­ται σε ηλικία άνω των 60 ετών. Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι η κόπωση, οι διαρροϊκές κενώσεις και η απώλεια βά­ρους. Οι διάρροιες είναι συνήθως 3-4 ημερησίως, είτε συνεχείς είτε περιοδι­κές ή εναλλάσσονται με δυσκοιλιότητα. Ποσοστό 10% των ασθενών αναφέρει δυσκοιλιότητα και 10% νυκτερινή διάρ­ροια. Το έντονο κοιλιακό άλγος είναι ασύνηθες στην ανεπίπλεκτη νόσο, ενώ συχνά οι ασθενείς παραπονούνται για οστικά άλγη στην οσφύ και την πύε­λο, ως αποτέλεσμα της επακόλουθης οστεοπόρωσης-οστεοπενίας.

Κλινικές μορφές

Η νόσος χαρακτηρίζεται ως παγό­βουνο, στην κορυφή του οποίου βρίσκεται η κλασική κοιλιοκάκη, με εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σωλήνα, θετικό ανοσολογικό έλεγχο και διαγνωστική χαρακτηριστική βιο­ψία και στη βάση η υπο κλινική και η σιωπηλή μορφή της νόσου.

Στην υποκλινική μορφή οι ασθενείς εμφανίζουν άτυπα συμπτώματα, όπως χαμηλό ανάστημα, αναιμία, υπογονιμότητα και θετικό ανοσολογικό και ιστολογικό έλεγχο. Στη σιωπηλή μορ­φή είναι ασυμτττωματικοί με θετικό ανοσολογικό και ιστολογικό έλεγχο.

Μια περαιτέρω διάκριση των μορφών εμφάνισης της νόσου είναι η λανθά­νουσα και η δυνητική κοιλιοκάκη.

Στον όρο λανθάνουσα κοιλιοκάκη εντάσσονται άτομα, τα οποία είναι ασυμπτωματικά με αρνητική ιστολο­γική εικόνα, όπως άτομα που νόσησαν σε παιδική ηλικία, ετέθησαν σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης για συγκεκριμένο χρονικό διά­στημα και είναι πλέον ασυμπτωματικά ακολουθώντας ελεύθερο διαιτολόγιο ή άτομα που ακολουθούν δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη έχουν ιστολογική εικόνα και στην πορεία εμφανίζουν συμπτωματολογία της νόσου.

Διαγνωστικά κριτήρια

Μέχρι το 1990 η διάγνωση ετίθετο με την ανεύρεση ατροφίας λαχνών και υπερπλασίας των κρυπτών σε βιοπτικό υλικό ασθενών. Ο ασθενής ακολουθούσε δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη για συγκεκριμένη χρονική περίοδο με την προσμονή της αποκατάστασης της αρχιτεκτονι­κής του βλεννογόνου και, τέλος, υποβάλονταν σε πρόκληση με γλουτένη για την πιθανότητα υποτροπής.

Αυτή η διαδικασία έχει αναθεωρηθεί, και η διάγνωση εί­ναι ένα πάζλ αποτελούμενο από μια σειρά προϋποθέσεων, διαγνωστικών εξετάσεων και κλινικών ευρημάτων:

1. Ατομικό-οικογενειακό ιστορικό κα­θώς και κλινική εικόνα συμβατά με κοιλιοκάκη

2. Ηλικία άνω των 2 ετών

3. Ιστολογικά ευρήματα συμβατά με τη νόσο

4. Ορολογικοί δείκτες θετικοί5. Ανταπόκριση κλινική, ορολογική και ιστολογική με δίαιτα ελεύθερη σε γλουτένη6. Διαφοροδιαγνωστικός αποκλει­σμός άλλων νοσολογικών κατα­στάσεων με παρόμοια κλινική και ιστολογική εικόνα.

Ορολογικοί δείκτες

Οι ορολογικοί δείκτες εμφανίζουν υψηλά ποσοστά ευαισθησίας και ειδι­κότητας. Συνοπτικά αυτοί είναι:

α) έναντι ενδομυίου αντισώματα (ΙgΑ ΕΜΑ) με ευαισθησία 85-98% και ειδικότητα 97-100%

β) έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA tTG) με αντίστοιχα ποσοστά 90-98% και 94-97%

γ) τα αντιγλιαδινικά αντισώματα (ΙgA-IgG AGA) με ποσοστά για τα Ιg,Α 75-90% και 82-85% και τα ΙgG 69-85% και 73-90% αντίστοιχα.

Ο ορολογικός έλεγχος θα πρέπει πά­ντα να προηγείται της δίαιτας, για να μπορεί να αξιολογηθεί η ανταπόκριση και η συμμόρφωση του ασθενούς.

Σε ασθενείς με μικρή πιθανότητα εμφάνισης της νόσου (όπως αδιευκρίνι­στης αιτιολογίας σιδηροπενική αναιμία ή ασυμπτωματικοί ασθενείς), η ανεύρε­ση αρνητικών Ιg,Α ΕΜΑ ή IgA tTGέχει υψηλή αρνητική διαγνωστική αξία.

Ο συνδυασμός των ΕΜΑ και tTG αντι­σωμάτων είναι σχεδόν διαγνωστικός, επί ταυτοσήμου απαντήσεως.

Πτώση του τίτλου των ορολογικών δεικτών μετά από 6μηνη δίαιτα, με παράλληλη ιστολογική βελτίωση του βλεννογόνου του εντέρου επιβαιώνει την διάγνωση της κοιλιοκάκης

Διαγνωστικές "παγίδες"

Η διάγνωση που βασίζεται αποκλειστι­κά στους ορολογικούς δείκτες υποε­κτιμά τη νόσο κατά 20% περίπου.

Πρέπει να γνωρίζουμε ότι η κατανα­λισκόμενη ποσότητα γλουτένης από τον ασθενή, καθώς και ο βαθμός ατροφίας των λαχνών, επηρεάζουν το αποτέλεσμα των δεικτών. Παρα­δείγματος χάριν, σε ασθενή με ήπια ατροφία λαχνών, τα Ιg,Α ΕΜΑ-tTG θα είναι αρνητικά και θα πρέπει να ανα­ζητήσουμε τα ΙgΑ -AGA τα οποία μάλ­λον θα είναι θετικά

Η χορήγηση ανοσοκαταοταλτικών φαρ­μάκων επηρεάζει τους ορολογικούς δείκτες, όπως επίσης ο σακχαρώδης διαβήτης και οι χρόνιες ηπατοπάθειες.

Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών παράλληλα με τον ορο­λογικό έλεγχο είναι ωφέλιμος, διότι 2-6% των ασθενών με κοιλιοκάκη παρουσιάζουν εκλεκτική ανεπάρ­κεια ανοσοσφαιρινών και εμφανίζουν αρνητικά Ιg,Α ΕΜΑ, tTG, και ΑGA Επομένως, σε χαμηλή τιμή Ιg,Α ορού επιβάλλεται ο έλεγχος για ΙgG αντισώματα. Επί­σης, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή ηπατοπάθεια, τα IgA anti-tTG εμφανίζουν μικρότερη ειδικότητα.

Ενδοσκοπικά ευρήματα

Τα ευρήματα αφορούν το εγγύς λεπτό έντερο, το οποίο εμφανίζει επιπέδωση των λαχνών, οδόντωση, εικόνα μωσαϊκού και, τέλος έντονη διαγραφή των υποβλεννογόνιων αγγείων.

Πρόκληση με γλουτένη

Ασθενείς οι οποίοι δεν είχαν τα τυπικά ιστολογικά, ορολογικά ευρήματα και βρίσκονται σε αυστηρή δίαιτα για του­λάχιστον 6 μήνες είναι υποψήφιοι για πρόκληση. Επίσης, άτομα στα οποία η διάγνωση έλαβε χώρα κατά την πε­ρίοδο της παιδικής ηλικίας, χωρίς τον ανάλογο παθολογικό για κοιλιοκάκη έλεγχο. Προηγείται ενδοσκόπηση και ορολογικός έλεγχος. Η εισαγωγή της γλουτένης στο διαιτολόγιο του ασθε­νούς γίνεται με μεγάλη προσοχή και σταδιακά (διάρκεια έως και 1,5 μήνα). Με την εμφάνιση συμπτωμάτων δια­κόπτουμε την πρόκληση και επανα­λαμβάνουμε την ενδοσκόπηση και τον ορολογικό έλεγχο.

Δεύτερη βιοψία επανελέγχου Πραγματοποιείται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, οι οποίοι είχαν τυπική βιοψία λεπτού εντέρου και πρέπει να αξιολογήσουμε την ιστολογική βελτί­ωση του εντερικού βλεννογόνου μετά από χρονικό διάστημα 4-6 μηνών σε δίαιτα ή σε ασθενείς, στους οποίους πρόκειται να εφαρμοστεί δοκιμασία πρόκλησης με γλουτένη.

Εξωεντερικές εκδηλώσεις

Η κοιλιοκάκη εμφανίζει πληθώρα εξωεντερικών εκδηλώσεων. Εκδηλώ­σεις όπως αμηνόρροια, υπογονιμότητα, επίμονη τρανσαμινασαιμία ή οξύ οσφυϊκό άλγος οφειλόμενο σε καθί­ζηση οσφυϊκού σπονδύλου, καθώς και νευρολογικά συμπτώματα, όπως μυϊκή αδυναμία, αταξία, παραισθή­σεις, διαταραχή της ψυχικής ισορ­ροπίας, κατάθλιψη και νυκταλωπία, παρατηρούνται συχνά.

Σημαντική εξωεντερική εκδήλωση-επιπλοκή της νόσου είναι το λέμφωμα του λεπτού εντέρου. Εμφανίζεται στην 5η-7η δεκαετία σε ασθενείς με γνωστή μακροχρόνια νόσο, η οποία δεν "απαντά" στη δίαιτα. Λαμβάνει τη μορφή οξείας εντερικής απόφραξης ή διάτρησης, των οποίων προηγείται σημαντική απώλεια βάρους και κοιλιακό άλγος. Οι βλάβες είναι συχνότερες στον ειλεό, δύνανται όμως να εμφα­νιστούν σε όλο το μήκος του λεπτού εντέρου. Η πρόγνωση είναι πτωχή.

Δερματική βλάβη που σχετίζεται με την κοιλιοκάκη

Χαρακτηριστική εξωεντερική εκδή­λωση της νόσου είναι η ερπητοειδής δερματίτιδα Εκδηλώνεται σε οποια­δήποτε ηλικία, κυρίως όμως κατά την ηλικία 10-15 ετών.

Η αναλογία ανδρών -γυναικών είναι 3:2. Οι βλάβες είναι χαρακτηριστικές: πέμφιγες πάνω σε κνιδωτικές πλάκες ή και σε φυσιολογικό δέρ­μα. Συρρέουν κατά ομάδες και συνή­θως είναι μικρής διαμέτρου, περίπου 2-5 χιλ. Περιστασιακά εντοπίζονται ως μονήρεις, ευμεγέθεις βλάβες. Η είναι συμμετρική με συνη­θέστερη θέση εκείνη των αγκώνων (95%)

Η διάγνωση γίνεται με τη λήψη βιοψιών από υγιές δέρμα, μη προσβεβλη­μένο από εξάνθημα και από εγγύς λεπτό έντερο. Περίπου τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν τυπικές βλάβες κοιλιοκάκης. Η θεραπεία συνδυάζει δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, καθώς και φαρμακευτική αγωγή με δαψόνη και σουλφοναμίδες, οι οποίες βελτι­ώνουν άμεσα την κλινική εικόνα του ασθενούς. Ποσοστό 25% των ασθε­νών θα διακόψουν τη θεραπεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών.