Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι τεράστιο παγκόσμιο πρόβλημα υγείας που αναμένεται να αποτελέσει την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου στον κόσμο το 2020. Μόλις τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον για την διασαφήνιση των μηχανισμών που εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου.
Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι τεράστιο παγκόσμιο πρόβλημα υγείας που αναμένεται να αποτελέσει την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου στον κόσμο το 2020. Μόλις τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον για την διασαφήνιση των μηχανισμών που εμπλέκονται στην παθογένεια της νόσου.
Σύμφωνα με τον τελευταίο ορισμό της από την GOLD (Global Initiative on Obstructive Lung Disease), η ΧΑΠ είναι μια νόσος που χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ροής του αέρα που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμος. Ο περιορισμός αυτός της ροής του αέρα είναι προοδευτικός και σχετίζεται με μια ανώμαλη φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε σωματίδια και αέρια.
Είναι ξεκάθαρο από τον παραπάνω ορισμό ότι η ΧΑΠ είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος. Γι’ αυτό το λόγο και η πρόσφατη έρευνα έχει επικεντρωθεί στη φύση της φλεγμονής αυτής και τους υποκείμενους μηχανισμούς της.
Η ΧΑΠ περιλαμβάνει (α) τη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα με ίνωση και απόφραξη των μικρών αεραγωγών και (β) το εμφύσημα με μεγέθυνση των αεροχώρων και καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος, απώλεια της ελαστικότητας και σύγκλειση των μικρών αεραγωγών.
Η λειτουργική συνέπεια αυτών των διαταραχών είναι ο περιορισμός της ροής στους αεραγωγούς. Πρόκειται για το συνδυασμένο αποτέλεσμα της απώλειας της ελαστικότητας λόγω εμφυσήματος και της αύξησης των αντιστάσεων των αεραγωγών λόγω των διαταραχών στους μικρούς αεραγωγούς.
Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από επιτάχυνση της φυσιολογικής έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας που παρατηρείται στους υγιείς ενήλικες με την πάροδο της ηλικίας. Το κάπνισμα είναι η κύρια αιτία της ΧΑΠ. Στη ΧΑΠ παρατηρείται διήθηση των βρογχιολίων από μακροφάγα και Τ λεμφοκύτταρα με καταστροφή του παρεγχύματος και αυξημένο αριθμό μακροφάγων και CD8+ Τ λεμφοκυττάρων. Οι βρογχικές βιοψίες δείχνουν παρεμφερείς αλλοιώσεις με διήθηση από μακροφάγα και CD8+ Τ λεμφοκύτταρα και αυξημένο αριθμό ουδετερόφιλων σε ασθενείς με βαριά ΧΑΠ.
Η θεραπεία της ΧΑΠ διακρίνεται σε φαρμακευτική και μη φαρμακευτική.
Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά (β2-αγωνιστές και αντιχολινεργικά) και τα εισπνεόμενα κορτικοειδή, ενώ η μη φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει τους εμβολιασμούς, την οξυγονοθεραπεία, την αποκατάσταση και τον μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό.
Ο αντιγριπικός εμβολιασμός είναι απαραίτητος και πρέπει να γίνεται κάθε χρόνο μια φορά το φθινόπωρο. Έχει δειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τις λοιμώξεις του αναπνευστικού κατά τους χειμερινούς μήνες. Τα δεδομένα που υποστηρίζουν τον εμβολιασμό κατά του πνευμονιόκοκκου είναι λιγότερο ισχυρά αλλά ωστόσο προτείνεται για τους ασθενείς με ΧΑΠ ηλικίας > 65 ετών. Φαίνεται ότι συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών με ΧΑΠ όπως οι νεώτεροι σε ηλικία (<65 ετών) και με σοβαρή απόφραξη (FEV1<40%) ωφελούνται περισσότερο από το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο.
Η οξυγονοθεραπεία αποτελεί πρωταρχική μη φαρμακολογική θεραπεία για ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου ΙV. Το οξυγόνο μπορεί να χορηγηθεί συνεχόμενα ή κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης ή για ανακούφιση της οξείας δύσπνοιας. Έχει δειχθεί ότι αυξάνει την επιβίωση και βελτιώνει την ικανότητα για άσκηση. Η μέτρηση των αερίων αίματος είναι η προτιμώμενη μέθοδος αξιολόγησης της ανάγκης για οξυγόνο. Η τάση για την ανάγκη λήψης οξυγόνου μπορεί να αξιολογηθεί αδρά από την εκτίμηση του κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης (SaO2). Οι ενδείξεις για οξυγονοθεραπεία αφορούν τους ασθενείς με μερική τάση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO2) < 55 mmHg ή SaO2 < 88% με ή χωρίς υπερκαπνία. Χορήγηση οξυγόνου συνιστάται και όταν η PaO2 είναι 55-60 mmHg εφόσον συνυπάρχει πνευμονική υπέρταση, περιφερικό οίδημα που υποδεικνύει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πολυκυτταραιμία (αιματοκρίτης >55%). Στόχος είναι η διατήρηση κορεσμού > 90% κατά την ηρεμία, την άσκηση και τον ύπνο. Αν η ένδειξη για οξυγονοθεραπεία χορηγείται μετά από παρόξυνση, τότε θα πρέπει να επανελέγχονται τα αέρια αίματος σε 30-90 ημέρες.
Η μακρόχρονη χορήγηση οξυγόνου (για >15 ώρες την ημέρα) σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια φαίνεται να αυξάνει την επιβίωση. Επίσης δρα ευεργετικά στα αιμοδυναμικά και αιματολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών, στην ικανότητα για άσκηση και στη διανοητική κατάσταση. Η χορήγηση οξυγόνου κατά τη σωματική άσκηση αυξάνει την ικανότητα για άσκηση και/ή μειώνει την ένταση της δύσπνοιας στο τέλος της άσκησης.
Η πνευμονική αποκατάσταση ορίζεται ως μια πολυσύνθετη προσέγγιση για ασθενείς με ΧΑΠ που στοχεύει στην βελτιστοποίηση της φυσικής και κοινωνικής κατάστασης και αυτονομίας του ασθενούς. Η πνευμονική αποκατάσταση βελτιώνει τη δύσπνοια, την ικανότητα για άσκηση και την κατάσταση υγείας των ασθενών με ΧΑΠ.
Οι βελτιώσεις αυτές επισυμβαίνουν παρά την ελάχιστη μεταβολή στις μετρήσεις της αναπνευστικής λειτουργίας (σπιρομετρικές τιμές). Τα προγράμματα αποκατάστασης προτείνονται από το στάδιο ΙΙ της νόσου και περιλαμβάνουν σωματική άσκηση, εκπαίδευση-ενημέρωση, ψυχολογική υποστήριξη, διατροφική υποστήριξη και φυσικοθεραπεία. Η πνευμονική αποκατάσταση έχει αξιολογηθεί σε μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών με ευεργετικά αποτελέσματα. Ωστόσο, το όφελος φθίνει μετά το πέρας του προγράμματος αποκατάστασης αν και εφόσον ο ασθενής συνεχίσει την άσκηση στο σπίτι διατηρείται σε κατάσταση υγείας καλύτερη από αυτή προ αποκατάστασης.
Οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν απώλεια βάρους και απώλεια μάζας λίπους ως αποτέλεσμα αρνητικού ισοζυγίου μεταξύ διαιτητικής πρόσληψης και κατανάλωσης ενέργειας. Η απώλεια μυϊκής μάζας είναι αποτέλεσμα ανισορροπίας στη σύνθεση και την αποδόμηση πρωτεϊνών. Περίπου το 25% των ασθενών με ΧΑΠ σταδίου ΙΙ-ΙV παρουσιάζουν μείωση του δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) και της ελεύθερης λίπους μάζας (FFM). Η ελάττωση του ΒΜΙ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα θνητότητας για τους ασθενείς με ΧΑΠ. Έτσι, η διατροφική υποστήριξη, ειδικά σε προχωρημένα στάδια της νόσου μπορεί να βοηθήσει σε συνδυασμό με άσκηση στα πλαίσια μιας παρέμβασης όπως η πνευμονική αποκατάσταση.
Ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός αποτελεί μια πραγματική επανάσταση που άλλαξε την αντιμετώπιση των ασθενών με ΧΑΠ, αφορά ωστόσο κυρίως τις παροξύνσεις της νόσου. Στη σταθερή ΧΑΠ δεν υπάρχουν σαφή και επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν τον μη επεμβατικό αερισμό, αν και φαίνεται ότι αυτός μπορεί να βοηθήσει σε ασθενείς με χρόνια υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια και εκσεσημασμένη πρωινή υπερκαπνία καθώς και σε εκείνους που εμφανίζουν συχνά ανάγκη νοσηλείας λόγω απορύθμισης των αερίων αίματος με πτώση της PaO2 και αύξηση της PaCO2 (οξεία επί χρόνιας αναπνευστική ανεπάρκεια). Σε αυτούς τους ασθενείς η χορήγηση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού στο σπίτι για τις βραδινές κυρίως ώρες μαζί με οξυγονοθεραπεία μπορεί να παρατείνει το χρόνο μέχρι την επανεισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο.
Η εγχείρηση μείωσης όγκου του πνεύμονα (lung volume reduction surgery) είναι μια παρέμβαση που όπως έδειξαν τα αποτελέσματα της μελέτης ΝΕΤΤ (National Emphysema Therapy Trial) έχει ευνοϊκές συνέπειες για μια υποομάδα ασθενών με ΧΑΠ. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι ασθενείς με ΧΑΠ που εμφανίζουν εκτεταμένο εμφύσημα κυρίως στους άνω λοβούς και περιορισμό της ικανότητας για άσκηση παρουσιάζουν χαμηλότερη θνητότητα, βελτιωμένη ικανότητα άσκησης και καλύτερη ποιότητα ζωής μετά από αυτή τη χειρουργική παρέμβαση σε σύγκριση με άλλες ομάδες ασθενών με ΧΑΠ με ομοιόμορφο εμφύσημα ή/και καλή ικανότητα για άσκηση. Το ευεργετικό αποτέλεσμα της παρέμβασης αυτής βασίζεται στην εκτομή τμημάτων πνευμονικού παρεγχύματος με στόχο τη μείωση της υπερδιάτασης και την αύξηση της αποτελεσματικότητας των αναπνευστικών μυών.
Μια άλλη χειρουργική παρέμβαση είναι η εκτομή φυσαλίδων (bullae). Αυτές αφαιρούνται με στόχο την ανακούφιση από τοπικά συμπτώματα όπως αιμόπτυση, θωρακικό άλγος, λοίμωξη καθώς και για να επιτραπεί η επανέκπτυξη μιας συμπιεσμένης πνευμονικής περιοχής.
Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι η φυσαλίδα θα πρέπει να αφαιρείται μόνο όταν καταλαμβάνει το 50% ή περισσότερο του ημιθωρακίου και προκαλεί σαφή παρεκτόπιση του γειτονικού πνευμονικού παρεγχύματος. Τέλος, σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ η μεταμόσχευση πνεύμονα έχει δειχθεί να βελτιώνει την ποιότητα ζωής και την λειτουργική ικανότητα (Evidence C). Κριτήρια για παραπομπή του ασθενούς για εκτίμηση από μεταμοσχευτική ομάδα αποτελούν FEV1 < 35% pred, PaO2 < 55-60mmHg PaCO2 > 50mmHg και δυετεροπαθής πνευμονική υπέρταση.
Η μη φαρμακευτική θεραπεία της ΧΑΠ είναι πολύ σημαντική και έρχεται να συμπληρώσει τη φαρμακευτική με στόχο την καλύτερη διαχείριση των ασθενών με ΧΑΠ. Δεν θα πρέπει όμως να ξεχνάμε ότι η καλύτερη και αποτελεσματικότερη μη φαρμακευτική παρέμβαση στη ΧΑΠ είναι η διακοπή καπνίσματος που είναι και εκείνη που αποδεδειγμένα αυξάνει την επιβίωση των ασθενών με ΧΑΠ.
ΠΗΓΗ:iatrikostypos.com